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CANCER DU REIN de l’adulte 
(ou carcinome à cellules rénales : CCR)

 QUESTIONS / RÉPONSES

Est-ce fréquent ?

Le CCR est au 8 ème rang des cancers. 7000 nouveaux cas sont diagnostiqués par an en France. Il est à l’origine de 3000 décès chaque année


 

Quels sont les signes ?

Dans près de la moitié des cas le diagnostic de tumeur du rein est fortuit (fait par hasard). Par exemple, pendant une échographie ou un scanner, pratiqués pour une autre raison qu’un problème de rein. Le développement de l’échographie a contribué à un diagnostic beaucoup plus précoce de ces tumeurs alors que leur taille est petite et asymptomatique. Il faut que la tumeur soit déjà grosse pour qu’elle se manifeste par des signes : hématurie, douleurs, masse lombaire. Les symptômes restent à l'origine du diagnostic dans un cas sur deux et des formes métastatiques d'emblée s'observent encore dans 10 % des cas..


 

Les kystes sont-ils des cancers ?

Le mot « kyste » ne signifie pas tumeur et encore moins cancer. Lorsqu’une tumeur du rein est diagnostiquée, dès l’échographie on peut reconnaître un kyste rénal pur. Il n’est jamais cancéreux, si l’échographie lui reconnaît une paroi fine, un contenu liquide et sans cloisons ni échos (Classification de Bosniak Type I). Et ceci même s’il est gros. Les kystes dits « impurs » méritent un avis spécialisé mais ne sont pas toujours inquiétants.


 

Quels sont les examens nécessaires au diagnostic ?
Le scanner va permettre de poser le diagnostic de tumeur tissulaire du rein, faite de chair (et non pas de liquide comme les kystes). Il nécessite pour être complet et interprétable une injection intra veineuse d’iode. L’allergie à l’iode n’est pas forcément une contre indication. Une lésion présentant un rehaussement supérieur à 20 UH doit être considérée comme une masse rénale tissulaire. Si une tumeur du rein est d’aspect tissulaire, il y a suspicion de cancer. Dans certains cas à la place du scanner c’est une IRM qui est pratiquée (petites tumeurs < 1,5 cm, tumeurs kystiques, intolérance aux produits iodés, insuffisance rénale, diabète, femme enceinte). Seule l’analyse histologique de la lésion (après intervention ou biopsies) permettra le diagnostic de certitude, mais l’imagerie dans le cas du cancer du rein est déjà très fiable.
Comment rechercher des « ramifications » ?
Avec le scanner abdomino-pelvien, les caractéristiques de la tumeur sont précisées localement ( Volume, graisse péri rénale, envahissement de la veine rénale) et régionalement ( Ganglions suspects, envahissement Cave).
Pour la recherche de métastases à distance, on aura recours à d’autres examens

• Scanner thoracique :
Les métastases ne sont pas toujours visibles sur la radiographie pulmonaire. Le scanner est plus précis. Le risque métastatique est corrélé au volume de la tumeur. On considère que le risque métastatique pulmonaire est de 5 % si la tumeur fait moins de 3 cm, 11 % entre 3 et 5 cm, 84% si la tumeur fait plus de 5 cm.

• Scintigraphie osseuse si symptômes 
(douleurs osseuses), ou anomalie biologique 
(calcémie, phosphatases alcalines).

• TDM ou IRM cérébrale 
(symptomatologie ou métastasectomie prévue).

• PET Scann

Il peut être indiqué dans la recherche de récidive locale ou de métastase à distance de la néphrectomie lorsqu'il existe un point d'appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les examens morphologiques). L'utilité de la TEP-FDG est plus incertaine pour la stadification de la tumeur primitive et le bilan d'extension initial.


Les Facteurs pronostics :
Certains sont liés au malade : âge, état général, maladies associées.
D’autres à la maladie : le stade tumoral, le grade histologie, le type histologique, la présence de ganglions ou de métastases.

La fréquence de l'atteinte ganglionnaire au diagnostic est de 12 %. Il existe alors souvent une extension métastatique à distance. Si la métastase est diagnostiquée en même temps que la tumeur on parle de Métastase synchrone. Si elle apparaît au cours du suivi du patient après TRT on parle de Métastase asynchrone.


 LE TRAITEMENT

Y a-t-il un risque d’ablation totale du rein ?


Oui certainement. La néphrectomie totale est le traitement de référence pour les carcinomes à cellules rénales de plus de 4 centimètres. L’opération emporte le rein dans sa graisse et s’accompagne parfois d’un curage ganglionnaire. On parle de néphrectomie totale élargie. Une surrénalectomie est associée si : tumeur du pôle supérieur, tumeur de plus de 7 cm quel que soit son siège, lésion surrénalienne au scanner.

• La lymphadénectomie reste un sujet de controverse. 
Un curage de stadification est conseillé si : tumeur 
de plus de 7 cm et/ou atteinte veineuse.

• Le thrombus cave nécessite une prise en charge 
spécifique dans un environnement pluridisciplinaire.

Est-il possible de conserver le rein ?


La chirurgie conservatrice est en permanente progression et le dogme de l’ablation totale du rein quel que soit le type de cancer est maintenant révolu. Mais la chirurgie partielle du rein pour cancer rentre dans des cas précis et regroupe des situations différentes :

• De nécessité : tumeur sur rein unique, tumeur du rein
bilatérale synchrone, tumeur du rein et maladie de 
Von Hippel Lindau 

• De principe 
(chirurgie conservatrice avec rein opposé sain)

Les critères de choix reposent sur la taille, le nombre, le siège et le type histologique de la tumeur. 
La biopsie percutanée préalable à la chirurgie d'une petite tumeur solide du rein permet d'informer le patient, de préciser le type histologique et le grade de Fuhrman, d'éviter la chirurgie dans 15 % des cas de tumeur bénigne et de programmer à froid le type de chirurgie.


 LA SURVEILLANCE

C’est une option de traitement qui doit être parfois discutée.

• Petite tumeur chez le sujet âgé
croissance tumorale lente : 4 mm/an, faible taux de métastases : 2,5 %, espérance de vie limitée.

• Patients à risque
dialyse (80 % de dysplasie multikystique après trois ans de dialyse, incidence de cancer du rein x 10 par rapport à la population générale : 9 %, tumeur de petit volume, fortuite, souvent tubulo-papillaire) : échographie annuelle, transplanté : échographie semestrielle, malade de von Hippel-Lindau : TDM annuelle.


 LES STADES MÉTASTATIQUES

II faut apprécier les facteurs pronostiques : état général et nombre d'organes atteints. 
La néphrectomie est habituellement le point de départ du traitement. Les inhibiteurs de l’angiogénèse ouvrent une nouvelle voie thérapeutique avec des résultats supérieurs au traitements prééxistants (interleukine, interferon).

 

 

 

 LE SUIVI

  • Le suivi d'un patient opéré d'un CCR doit se faire pendant au moins quinze ans, puisque des récidives tardives sont possibles.
  • L'objectif est de détecter des récidives locales ou métastatiques pour les traiter précocement.
  • Le suivi dépend du type de chirurgie.

 

 

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